Peritoneal Karsinomatoziste Peritonektomi
Sitoredüktif Cerrahi
Aletler
Sitoredüktif ameliyatlar uzun zaman alan ve geniş yara yüzeyi oluşturan ameliyatlardır. Buna bağlı olarak pıhtılaşma faktörlerinin kullanımından kaynaklanan artmış kanama eğilimine bağlı riskleri en aza indirmek ve aynı zamanda yapışıklıkların oluşumunu engellemek için özel aletler ve ameliyat malzemeleri gerekmektedir. Ameliyat hemen hemen tamamen elektrikli neşter ile yapılır. Bu alet doku katmanlarını birbirinden ayırırken, aynı anda da doku açıklıklarını sıcaklığın etkisiyle pıhtılaştırır. Bu elektrokoterin oluşturacağı doku hasarını en aza indirmek için ameliyat bölgesi sürekli olarak serum fizyolojik ile yıkanarak soğutulur. Yüksek miktardaki duman oluşumundan dolayı sürekli olarak etkili bir aspiratörün kullanılması gereklidir.
Özel Ameliyat Tekniği
Karın boşluğunun farklı bölgelerindeki peritoneal tümör oluşumlarının etkili bir şekilde eradikasyonunu sağlamak, yani etkili bir sitoredüksiyon için birçok farklı ameliyat tekniği geliştirilmiştir. Bu teknikler farklı adımlarda gerçekleşir:
- Karın Boşluğunun Açılması
Karın boşluğu, ksifoidden simfizise kadar uzanan bir insizyonla açılır. Bunu mevcut olan tüm yapışıklıkların serbestleştirilmesi izler. - Omentum majus Rezeksiyonu ve Splenektomi
Omentum majus, Lig. gastrocolicum´ dan, midenin büyük kurvaturundan ve Colon transversum´ dan tamamen ayrılır. Bütün ilgili damarlar ligate edilir veya Liga-Sure ile koagüle edilir. Eğer dalak hilusu büyük oranda veya dalağın periton örtüsü tümör tarafından tutulmuşsa alışıldık şekilde dalakta alınır. Ancak bu şekilde orta üst karın bölgesinin periton oluşumları tam anlamıyla uzaklaştırılmış olur. - Sol Diyafram Peritonunun Ayrılması
Fleksura coli sinistra´ nın büyük oranda serbestleştirilmesinden sonra, sol diyaframın periton örtüsü M. rectus abd.‘in arka duvarından başlayarak, başka deyişle orta hattan laterale doğru yüzeysel olarak alınır. Bu preparasyon dorsale doğru kısmen sol böbrek üstü bezini, perirenal yağ dokusunun ön parçasını ve onun kapsülünüde içerecek şekilde gerçekleşir. Böylece diyafram kasları tamamen ortaya çıkmış olur. - Sağ Diyafram Peritonunun Ayrılması
Lig. teres hep.´in alınmasından ve karaciğerin tamamen serbestleştirilmesinden sonra M. rectus abd.´in dorsal sınırından başlayarak başka ifadeyle orta hattan dışarı doğru üst karın bölgesinin periton örtüsü yüzeysel olarak sıyrılır. Böylece sağ diyaframın kasları tamamıyla ortaya çıkarılmış olur. Bu preparasyon dorsalde karaciğerin üstündeki peritoneal kıvrıma kadar ve kaudalde de böbrek kapsülünün ventral kısmına kadar ilerletilir. Bu kapsül gerekli durumlarda periton ile beraber rezeke edilir. - Glisson Kapsülü’nün Diseksiyonu
İlk olarak Lig. falciforme’nin ayrılması ve Fissura umbilicalis´ ten karaciğerin preparasyonu gerçekleşir. Karaciğerin periton kılıfı tümör tarafından tutulduğu ölçüde elektrokoter ile yüzeysel olarak altındaki dokulardan ayrılır. Ufak tümör oluşumları ise elektrokoter ile yakılarak yok edilir. -
Subhepatik Rezeksiyon
Safra kesesinin yüzeyi tümör tarafından tutulmuşsa alışıldık şekilde safra kesesi alınır. Ardından Lig. hepato-gastricum rezekte edilir. Bu ligament karaciğerin ilk segmentindeki başlangıcından başka ifadeyle midenin küçük kurvatüründen tamamen ayrılır. Aynı şekilde Lig. hepato-duodenale’nin ventral ve dorsal tarafındaki tümöral yapılar da altındaki dokulardan ayrılır. Karaciğerin alt yüzeyide uygun şekilde tümörden arındırılır. - Bursa omentalis´in Diseksiyonu
Burada pankreasın periton kılıfının dikkatli bir şekilde altındaki dokudan ayrılması çok önemlidir. Buradaki problem lokal sıcaklık etkisinin pankreas dokusunda pankreatite yol açma riskidir. Bunu takiben Colon transversumun mezenteri üzerindeki ve midenin arka tarafındaki tümörlerde alınır. - Lateral Peritonektomi
Lateral karın duvarındaki peritoneal yüzeylerin eradikasyonu M. rectus abd.´in dorsal yüzünden başlar. Daha sonra parakolik Rinne’nin inen kolonun yapıştığı yerdeki katlantısına kadar devam eder. Kadınlarda bunu takiben, kaudale doğru Lig. teres uterinin peritonun pelvise geçiş bölgesine kadar alınması gerçekleşir. (A. iliaka’lara uygun olarak) - Mezenterik Peritonektomi
Mezenterik kökteki etkilenen periton kısımlarının yüzeysel tek bir parça olarak veya kısım kısım alınması. Bir çok vakada etkilenen nodüllerin tek tek yakılması veya elektrokoter ile alınması yeterli olmaktadır. Mezenterik peritonun tamamıyla alınmasından kaçınılmalıdır. Çünkü bu durum ilerde uzun süreli barsak paralizisine yol açabilir. - Ant. Rektum Rezeksiyonu, Adnektomi ve Histerektomi ile beraber Pelvik Peritonektomi
M. rectus abd.’in arka yüzünden başlayarak lateral yönde daha doğrusu kaudal yönde mesanenin arka yüzünü takiben peritoneal yüzeyler alınır. Burada ayrıca urakus ve bayanlarda Lig. rotundum’ da alınır. Her iki üreter belirlenir ve üzerlerindeki periton örtüsü sıyrılır. Over damarları açığa çıkarılır ve bağlanır. Akabinde adneksler mobilize edilir. Ardından ekstraperitoneal histerektomi ve total mezorezeksiyon ile sigma/rektum preperasyonu yapılır. Ancak bu şekilde Douglas boşluğundaki tümör yapıları tamamen yok edilebilir. Vaginal güdük sütüre edilerek kapatılır. Barsak devamlılığı ise transanal kullanılan sirküler stapler ile yeniden oluştuturulur.
Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü