Léčba bolesti
Céliakální blokáda pod CT kontrolou.
- Indikace
Bolesti rezistentní na léčbu nebo bolesti ovlivnitelné jenom vysokými dávkami opiátů. - Kontraindikace
poruchy koagulace - Komplikace
bolesti zad (časté, ale jen přechodné), problémy s ortostázou (časté, ale přechodné), vzácněji meteorismus, průjem nebo zácpa.
Sympatikolýza pod CT kontrolou
Tato léčba může být provedena u pacientů s nádorovými bolestmi v bederní nebo hrudní oblasti. Princip a provedení jsou analogické blokádě céliakálního plexu.
Léčba a profylaxe komplikací
Vyprázdnění kolekcí tekutin
Abscesy, empyémy, ale také příležitostně serómy a hematomy si vyžadují přiměřenou léčbu, která ve většině případů sestává z perkutánní – neboť ta je spojena s méně komplikacemi – punkcí nebo drenáží pod kontrolou zobrazujících technik. Většinou se to týka pooperačních komplikací (např. subfrenický absces po gastrektomii), ale také komplikací v rámci snížení obranyschopnosti ať už díky chemoterapie nebo způsobeném nádorovým onemocněním samotným. Vhodné zobrazovací metody jsou v první linii CT a sonografie, ale také skiaskopie (event. v kombinaci s ultrazvukem).
- Indikace
Abscesy nebo empyémy; velké hematomy nebo seromy pokud jsou symptomatické nebo kvůli předcházení superinfekci - Kontraindikace
Těžké poruchy koagulace (normální hodnoty: Quick více než 50%, trombocyty více než 50.000), nemožnost nerizikového přístupu k ložisku - Komplikace
(celkově vzácné) Krvácení, uvolnění bakterií s tvorbou nových abscesů, peritonitis nebo empyém pleury, sepitkémie, pneumothorax při hrudních nebo podbráničních lokalizací
- následná péče
Drenáž by měla být vícekrát denně proplachována s NaCl do té doby než se z drenáže vrací serózní tekutina. Drén může být odstraněn, když po 2 dny neodvádí žádnou hnisavou sekreci a když se klinické i laboratorní známky infekce normalizovaly.
Analogicky může být i odsát tenkoluminovým katétrem s vestavěným Heimlichovým ventilem (což je pro pacienta komfortnější než hrudně-chirurgická drenáž) i nekomplikovaný pneumothorax (např. Iatrogenní po diagnostických výkonech nebo v rámci zavádění CŹK). Léčba hrudních výpotku je již zmíněna na jiném místě. V této souvislosti se dovolím zmínit o jednom aspektu: při silně septovaném výpotku bývá punkce často neúspěšná. V tomto případě mýže být založen drén s tenkým průsvitem (8-10 F) pod kontrolou skiaskopie seldingerovou technikou. Velké množství otvorů po straně katetru umožňuje i v těchto případech suficientní odsátí. Díky pig-tail konfiguraci těchto katetrů mohou být při povytahování pig-tail konce katétru až k parietální pleuře jednotlivá septa rozrušena.
Transarteriální embolizace
Embolizace k zástavě krvácení
Při hemodynamicky významném krvácení z nádoru, a to především v ORL a v gynekologické oblasti bývá transarteriální embolizace často indikována. V optimálním případě se nechá krvácení angiograficky zobrazit a tím bývá umožněna i selektivní nebo superselektivní zástava krvácení. Pokud se nedaří krvácející cévu identifikovat, daří se ve většině případů alepsoň zobrazení cév patologické vaskularizace (nádoru), jejichž embolizace může zastavit krvácení
- Indikace
hemodynamicky významné krvácení - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000) - Komplikace
- Krvácení v místě vpichu artérie (zřídka)
- Disekce stěny tepny nebo arteriální embolie (zřídka)
- Náhodná embolizace jiných cévních řečišť , které zásobují důležité orgánové systémy (zřídka, např. nekróza močového měchýře, nekróza kůže, poškození nervů)
- Tvorba abscesů
Preoperační embolizace
Silně prokrvené nádory a nádory, které nevytvářejí identifikovatelné pouzdro mají velkou tendenci k masivnímu krvácení při operaci. Toto krvácení může být díky předoperační embolizaci významně sníženo. Týká se to většinou velkých, orgán překračujících nádorů ledvin, dále kostních metastáz nádoru štítné žlázy a ledvin.
Transarteriální chemoembolizace (TACE)
Zde je před vlastní embolizací přímo do nádoru injikováno chemoterapeutikum (většinou s olejnatou kontrastní látkou nebo odbouratelnými partikulemi) Tím je dosaženo větší lokální účinnosti léčebné látky při vyhnutí se systémovým nežádoucím účinkům. Následná embolizace prodlužuje efekt uvolňování chemoterapeutika z tkáně a zvyšuje účinnost díky dodatečné ischémii. Cílem je dosáhnout redukce nádoru nebo zastavení jeho růstu (popř. redukce bolesti), event. omezení produkce hormonů u jaterních metastáz hormonálně aktivních nádorů.
- Indikace
Solitární inoperabilní hepatocelulární karcinom, symptomatické jaterní metastázy neuroendokrinního nádoru - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000), trombóza portální žíly (relativní kontraindikace, neboť je možná rovněž superselektivní TACE), objem nádoru je více než 50 % ojemu jater (u HCC), mimojaterní metastázy (u HCC, vyjímka při paliaci kvůli bolestem), jaterní cirhóza – stádium Child C. - Specifické komplikace
Vedle komplikací angiografie a účinků systémové chemoterapie jsou nejčastější komplikace: porucha funkce jater až jaterní selhání, jaterní absces, gastrointestinální komplikace z důvodu náhodné nechtěné embolizace žaludku, dvanáctníku nebo slinivky. Je třeba se zvláště obávat toxických nebo ischemických poškození slinivky a duodena. Lehce ovlivnitelné vedlejší účinky jako bolest, nevolnost a zvýšená teplota jsou spíše pravidlem.
Transhepatická drenáž žlučových cest
Metoda volby k dočasnému nebo paliativnímu řešení mechanické cholestázy podmíněné nádorem je ERCP s implantací drenáže nebo stentu k přemostění obstrukce žlučových cest. V nemálo případech není ERCP úspěšná, buď protože nelze endoskopicky dosáhnout vyústění žlučových cest (např. po operaci Billroth II nebo operaci podle Whipplea) nebo protože vodič nemůže být retrográdně stenózou provlečen nebo nelze nasondovat papilu. Perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest (PTCD) je ve většině těchto případů úspěšná metoda.
- Indikace
Nádorem nebo jizvením podmíněná obstrukce žlučovodu; dočasně (předoperačně) nebo trvale (neoperabilní nádory, jizevnaté striktury) - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000) - Komplikace
Cholangiitis, jaterní absces, krvácení, dislokace nebo okluze stentu nebo katetru.
Perkutánní transvenózní aplikace stentu
U nádorem způsobeného syndromu horní duté žíly je většinou možné použít radioterapii. U radiorezistentních nádorů představuje ale implantace stentu do V. cava superior (nebo do Vv. brachiocephalicae) účinný a rychlý prostředek.
- Indikace
Městnání způsobená nádorovou obstrukcí horní duté žíly - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000) - Komplikace
Krvácení z místa vpichu, perforace nádoru s krvácením do mediastina, dislokace stentu, trombóza.
Principielně lze tuto metodu použít i při kompresi nádorem v oblasti pánevních žil.
Další vaskulární intervence
- Kavální filtr
K profylaxi plicní embolie je zaváděn do V. cava inferior rozvinutelný drátěný deštníček k zachycení plovoucích embolů. - Indikace
Recidivující plicní embolie přes antikoagulační léčbu; čerstvá trombóza hlubokých žil dolních končetin při prodělané plicní embolii v anamnéze a kontraindikaci antikoagulační léčby - Komplikace
Krvácení z místa vpichu, trombóza dolní duté žíly, perforace, dislokace filtru.
- Mechanická fragmentace plicního embolu
Při fulminantní plicní embolii může být embolus po provedení diagnostické plicní angiografie pomocí speciálního katetru fragmentován s cílem snížení cévního odporu v řečišti A. pulmonalis.
- Lokální lýza trombů v oblasti špice tunelizovaných
centrálních žilních katetrů nebo portů.
Tromby v oblasti špice těchto žilních přístupů mohou být v rámci flebografie popř. při zobrazení portsystému kontrastní látkou podrobeny trombolýze. Po pomalé aplikaci urokinázy nebo r-tPA a při opakovaných kontrolních zobrazení pomocí kontrastní látky mohou být katetry v mnoha případech dobře zprůchodněny.
Perkutánní gastrostomie a jejunostomie za pomoci zobrazovacích technik
Pro perkutánní gastrostomii se v Německu prosadilo endoskopické proti radiologickému provedení, a to ačkoli je radiologické provedení ve zkušených rukou – jak ukazují americká čísla – stejně bezpečné a málo zatěžující. Zůstávají ale i nadále indikace, kde je postup za pomoci zobrazovacích technik jediný možný.
- Indikace
Obstrukce horního zažívacího traktu nebo ezofageální píštěl či leak, zejména při neprůchodnosti pro endoskop - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000). Scházející bezpečný přistup k dutému orgánu (např. po operaci), varixy v oblasti fundu žaludku. - Komplikace
Perforace žaludku s peritonitidou, krvácení
Analogicky je možné při obstrukcích v oblasti žaludku nebo dvanáctníku nebo po gastrektomii založit přímo perkutánně výživovou jejunální sondu. K tomu je zapotřebí kontroly CT.
Implantace tunelizovaných centrálních žilních katetrů nebo portů po rentgenem.
Vedle chirurgické metody, jak implantovat tunelizované centrální žilní katetry nebo porty pro chemoterapii do horní duté žíly, existuje také pro pacienta šetrnější alternativa, která umožňuje jejich implantaci v lokální anestezii se srovnatelným úspěchem.
- Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000) - Komplikace
Krvácení z místa vpichu, trombóza, infekce.
Paliativní léčba nádorů
Vedle transarteriální chemoembolizace existuje ještě celá řada paliativních zákroků pod kontrolou zobrazovacích metod k léčení nádorů.
Perkutání alkoholová injekční terapie (PEIT)
Přímá injekce vysokoprocentního alkoholu má bezprostřední nekrotizující účinky na nádorové buňky. Toho se využívá zejména u hepatocelulárního karcinomu, protože zvláště v něm se alkohol po injekci relativně rovnoměrně rozprostírá. U malých nádorů (do 3 cm) se jedná dokonce o kurativní zásah.
- Indikace
1-3 hepatocelulární karcinomy do 5 cm - Kontraindikace
Závažné poruchy srážlivosti (požadované hodnoty: Qiuck více než 50 %, trombocyty alespoň 50.000) - Komplikace
Časté jsou silné bolesti během aplikace (I přes analgosedaci), což tuto metodu také limituje a vede k opakovaným sezením; trombóza jaterních žil a plicní embolie, jaterní absces, krvácení. S cílem zmírnění symptomů může být tato metoda použita i u větších nádorů.
Translation : MuDr Hahn Michal