Zacházení a péče o implantované katétrové systémy u pacientů s nádorovým onemocněním
Léčba pacientů s onkologickými a hematologickými onemocněními prodělala v posledních desetiletích výrazný pokrok. Standardizované léčebné protokoly s kombinací jednotlivých látek nahradily dřívější monoterapie. Také aplikační muster se stal více komplexním, což lze dokumentovat na příkladu nových léčebných protokolů pro kolorektální karcinom nebo na přikladu cirkadiánních infuzních technik vyvinutých k redukci možných nežádoucích účinků léčby. Tato nová schémata vyžadují zajištění bezpečného a centrálního žilního přístupu po 24 nebo 48 hodin. Tím se stává péče i porty a katétrové systémy denním chlebem onkologie. Tyto systémy představují zřetelné ulehčení jak pro pacienty, tak i pro lékaře a ošetřující personál. Jen s porty je možné provádět výše zmíněné komplexní protokoly ambulantně.
Zde ukázaná data jedné orientační studie potvrzují výhodu portů pro pacienty, u kterých musí být podána systemová chemoterapie. Výhoda spočívá na jedné straně ve snížení nutnosti a počtu invazivních opatření k provedení chemoterapie, jako např. zavedení centrálního žilního katétru, na druhé straně umožňují volnost pohybu pacienta během aplikace cytostatik a v neposlední řadě umožňují odběr krve a šetří žíly na předloktích. Tyto porty ulehčují také provádění adekvátní podpůrné terapie k udržení uspokojivého celkového stavu pacienta a k udržení kvality jeho života. Uvedený seznam různých podpůrných látek, jako antiemetik, bolest tlumících léků nebo roztoků elektrolytů tento fakt potvrzuje. Také zahájení parenterální výživy při již implantovaném portsu je usnadněno a tak i rozhodnutí a podání výživy může padnout rychleji a k většímu prospěchu pacienta.
Bohužel jsou tyto portsystémy také spojeny s riziky, které je neradno podceňovat. Nejčasteji pozorované komplikace jsou infekce, trombóza, okluze, dislokace, membránový efekt a penetrace skrz kůži. Největší riziko představuje trombóza s možností vzniku žilního městnání nebo plicní embolie a také infekce s rizikem rozvoje septického stavu. To, že tyto komplikace mohou mít pro pacienta někdy i fatální důsledky, je někdy v rámci denodenní rutiny zapomínáno. Zde předkládané údaje vytvářejí přinejmenším obraz nedostatečné pečlivosti, jak co se týče hygienických opatření, tak i péče o udržení správné funkce portu.
Zachování funkčnosti
Materiály používané k výrobě portu jsou neustále vyvíjeny a zlepšovány. Při správné technice je nyní již možné port více než 1000x punktovat. Ale ani nové membrány nevydrží věčně. Je zcela nesmyslné punktovat port častěji než jednou týdně (7,4% dotazanych). Díky příliš častému punktování, zvláště při nepouživání speciálně upravených jehel (používání Huberovych jehel jen v 74%), stoupá výrazně riziko poškození části membrány. Tyto vytržené kousky membrány mohou vést buď k větší porozitě membrány nebo mohou v horším případě i okludovat katétr portu. To, že při častější punkci portu stoupá exponenciálně i riziko infekce, není třeba zvlášť zmiňovat.
U 16% dotázaných nedochází k výplachu katétru portsystému před vytažením jehly. A když si uvědomíme, že ve 47% je portu použito k odběru krve k laboratorním kontrolám, není 10,1 % okluzí portu překvapivé číslo. Naštěstí ve většině případů může být portsystém znovu zprůchodněn.
Na tomto místě by bylo vhodné zmínit něco bližšího o funkci a patofyziologii těchto portkatétrů. I když katétr leží v krevním rečišti, je vnitřní prostor katétru i prostor portu pod membránou od krevního řečiště a tím i od tělu vlastního imunitního systému oddělen. Minimální častečky a mikrotromby, které po odběru krve v katétru zůstávají, jsou výbornou živnou půdou pro baktérie. Bez přítomnosti imunitní obrany v katétru a portu se tyto baktérie mohou nerušeně množit. Tak tedy přináší neadekvátní péče o katétr zároveň i velké riziko možné infekce portsystému.
Hygiena
Hygienická opatření dokumentovaná v tomto průzkumu je nutné hodnotit jako spíše nedostatečná. Jen u 54 % punkcí jsou použity sterilní rukavice. Také sterilní rouška byla použita jen ve 22 % případů. I když jsou infekční komplikace u onkologických pacientů častější, přesto je udaná kvóta infekcí portu příliš vysoká. 8,1 % všech dotázaných mělo v posledních ýydnech před průzkumem horečku nad 38.0 °C, v 5,4 % bylo místo vpichu nad portem zarudlé a ve 12,8 % případů byla nutná léčba antibiotiky. Konečně bylo ve 24 případech – a to odpovídá 6% celkové klientely – nutné odstranění portsystému. Při riziku, které představuje tato operační výměna katétru a s tím spojená zátěž pro pacienta, je toto číslo neúměrně velké.
Doporučení
Předložené údaje ukazují, že péče a zacházení s implantovanými porty v běžné denní rutině není vždy adekvátní. K tomu, aby se to změnilo, je vhodné stanovit zásady péče o porty a katétrové systémy prostřednictvím příslušných odborných společností. Podle našich zkušeností je potřeba dodržovat jen několik málo jednoduchých opatření k zabezpečení optimálního zacházení s porty a katétrovými systémy. Jedná se o těchto několik bodů:
- Napichováníi portu jehlou má být prováděno za sterilních podmínek. Dezinfekce by měla být provedena odmytím a nikoli sprejem. Punktuje se zásadně ve sterilních rukavicích.
- K punktování portu je nutné používat jen speciálních jehel se zvláštním brusem, které snižují riziko poškození nebo vyražení silikonové membrány
- Port nemá být používán ke krevním odběrům.
- Při zavedené jehle provádíme denní kontrolu k posouzení spravné pozice jehly, její korektní fixace a eventuálních známek infekce v místě vpichu.
- Častějším manipulacím s punkční jehlou je třeba se vyvarovat.
- Je třeba dávat přednost zavedení jehly na delší dobu přes i několik dní před opakovaným punktováním.
- Odstranění punkční jehly probíha za kontinuálního proplachování systému roztokem Heparinu ve fyziologickém roztoku (1000 IE Heparinu do 10 ml).
- Příslušné pokyny k použití a doporučení daná výrobcem je třeba dodržovat.
- Je vhodné, aby si pacient vedl a neustále při sobě nosil průkaz, ve kterém jsou dokumentovány všechny podstatné údaje.
Translation : MuDr Hahn Michal