Onkologie - spezialisierte Tumortherapie

Léčení maligních výpotků

Průkaz malignity

Ke zjištění malignity jsou výpotky diagnosticky punktovány a punktát je vyšetřen

• Rozlišení mezi transsudátem a exsudátem. Maligní výpotky jsou zásadně exsudáty
• Cytologické vyšetření. Senzitivita jednorázové punkce 50 %, opakované punkce až 70 %.
• Bakteriologické vyšetření k vyloučení infekčního původu výpotku
  

Vedoucí symptomy

• Dušnost
• Dráždivý kasel
• Bolesti hrudníku při pleuritis
• Cca 20 % (např. malé výpotky) zůstávají asymptomatické
  
  Diagnostika při vzniklém podezření po odběru anamnézy a klinickém vyšetření
• Rentgenový snímek hrudníku ve 2 projekcích
• Interkostálni sonografie (výpotek o 10-20 ml je již zjistitelný)
• Diagnostická punkce pleurální dutiny (analýza punktátu)

Léčebné možnosti při maligním hrudním výpotku

Léčebný postup je většinou paliativní a závislý na věku, celkovém stavu pacienta a zejména na druhu primárního nádoru. Zohlednit je třeba prognózu, invazivitu, účinost, vedlejší účinky a cenu léčby.

Systémová léčba

• U chemosenzitivních onemocnění (především M. Hodgkin a NHL, malobuněčný bronchiální karcinom, karcinom prsu a varlat) mohou být malé maligní pleurální výpotky zpravidla úspěšně léčeny adekvatní systémovou chemoterapií. Také větší, symptomatické výpotky nepotřebují v těchto případech žádnou další nádorově-specifickou lokální léčbu, nýbrž eventuálně jen (někdy i opakovanou) odlehčující punkci.
  

Lokální léčba

• Při základním onemocnění, které není chemosenzitivní, by se měly maligní hrudní výpotky léčit pomocí založení hrudní drenáže a pleurodézy. Jednorázové punkce zvládnou jenom dočasné odlehčení (recidíva většinou po několika dnech). Musí být často opakovány a tak stoupá i riziko pneumotoraxu nebo empyému a jsou indikovány jen při prognóze sníženého očekávaného přežití pacienta.
  

Hrudní drenáž

Po ultrazvukovém zobrazení výpotku je za sterilních kautel zaveden dostatečně tlustý hrudní drén. Výpotek musí byt zcela odstraněn – tím může být na jedné straně asi v polovině případů dosaženo snížení další pleurální exsudace (45 %, podl. Deppermanna, 1996 ) a na druhé straně je to nutný předpoklad k úspěšnému provedení následné pleurodézy. Proto je nutné denně kontrolovat správnou polohu drenáže a množství zbylého výpotku, a eventuelně časně změnit polohu katétru nebo založit novou suficientní drenáž. Často se vytvářející opouzdřění a septování výpotku může být efektivně léčeno je většině případů možno řešit jen poměrně rozsáhlým chirurgickým výkonem (pleurektomie).

Pleurodéza

Díky intrapleurální aplikaci v tabulce uvedených látek je v pleurální dutině indukována lokální zánětlivá reakce s vytvořením fibrinových povlaků, je aktivována a zahájena proliferace fibroblastů. Úspěšnost je cca 60-80 % a je závislá méně na volbě preparátu než na korektním provedení pleurodézy.
Předpoklady jsou:

• Produkce méně než 100-200 ml výpotku za 24 hodin při založené drenáži
• Žádný zbylý výpotek před pleurodézou

Pokud dosahuje denní sekrece z drénu po provedené pleurodéze (a po sonografické kontrole nepřítomnosti zbytkového výpotku) méně než 200 ml/24 hod, je drén odstraněn. V opačném případě je proveden druhý pokus o pleurodézu po změně polohy, event. po novém založení drénu.

Chirurgická léčba

U vybraných pacientů s hrudním výpotkem refraktérním na léčbu pleurodézou, může být při dobrém celkovém stavu pacienta zvážena paliativní operační léčba. Pleurektomie je velmi často efektivní (90 %), ale je spojena s  vyšší perioperační mortalitou (10 %) a vyšším procentem komplikací (morbidita 23 %). Založení pleuroperitoneálního shuntu s vestavěnou manuální pumpou vyžaduje rovněž celkovou narkózu a může vést také k peritonálnímu rozšíření nádoru. K dislokaci shuntu dochází cca ve 25%.

Perikardiální výpotky

Četnost výskytu, příznaky, diagnostika

Výpotek osrdečníku se vyskytuje cca u 5-20 % všech maligních nádorů, nejčastěji při plicním nádoru, nádoru prsu, akutních leukemií a maligních lymfomů (vzácněji naproti tomu u primárních srdečních nádorů). Příčina výpotku tkví buď v přímé infiltraci nádorem či metastázou nebo je podmíněn zablokováním mízního nebo žilního odtoku. Necelá třetina všech perikardiálních výpotků jsou maligní geneze – proto je nezbytné cytologické vyšetření perikardiálního punktátu ohledně maligních buněk.

Příznaky jsou závislé na rozsahu a velikosti výpotku, nejprve se vyskytují:

• bolesti na hrudi, námahová dušnost, kašel, palpitace a otoky, později
• klidová dušnost, cyanoza, synkopy jeko odraz sníženého minutového srdečního výdeje
  
  Diagnostika zahrnuje při podezření získaném díky anamnéze a fyzikálnímu vyšetření (tachykardie, paradoxní puls, městnání krčních žil, perikardiální šelest, hypotenze):
  
• kardioechografie jako metoda volby
• diagnostická punkce perikardu (analýza punktátu) vedle toho
  
• rentgen hrudníku ve 2 rovinách
• EKG (nízká voltáž)
  

Léčebné možnosti při maligním výpotku osrdečníku

Celková prognóza pacienta je rozhodující pro invazivitu dalších postupů. A ta je dále závislá na druhu a stádiu primárního nádoru a na celkovém stavu pacienta. Při hrozící tamponádě perikardu je nutné okamžitě provést punkci perikardu s odsátím výpotku a zaroveň je možno se pokusit o sklerotizaci.  U chemosenzitivních nádorů zahajujeme co nejdříve adekvátní systémovou chemoterapii.

Perikardocentéza

Založení drenáže perikardu s úplným odčerpáním výpotku může samo o sobě, analogicky jako u hrudní drenáže, vést ke zmírnění produkce výpotku.

Perikardodéza

Díky aplikaci látek indukujích tvorbu vaziva bývá docíleno velkého procenta remise výpotku (70-80 %), remise trvá v průměru 120 dní. Také zde se podávají

• Tetracyclin-hydrochlorid (500 mg) a
• Bleomycin (30 mg)
  rozpuštěné v roztoku 20 – 30 ml jako léky první volby.
  Bleomycin způsobuje méně lokálních bolestí, jím způsobená horečka se nechá Paracetamolem dobře tlumit.
  
  Pokud je denní sekrece z katétru po perikardocentéze menší než 25 ml/24 hod a pokud je echograficky potvrzena nepřítomnost výpotku je drenáž odstraněna. V opačném případě bývá za 3 dny pokus o perikardodézu znovu proveden, eventuálně po korekci pozici nebo po založení nové drenáže.

Chirurgické výkony

Při refraktérních výpotcích nebo při restriktivní komponentně je možné zvážit

• založení pleuroperikardiálního okénka nebo
• perikardektomii

Kvůli vysoké perioperační mortalitě a výskytu komplikací je indikace velmi závislá na celkovém stavu a prognóze pacienta – bývá tak indikována spíše ve vyjímečných případech. Perikardektomie by měla být pokud možno radikální, abychom se vyhnuli časným rezidivám.

Maligní ascites

Peritoneální karcinóza často vede k takové produkci maligního ascitu, že je paliativní léčba v mnoha případech nevyhnutelná.
Nejčastejší primární nádory vytvářející ascites jsou:

• gynekologické nádory: především nádory vaječníku, nádory endometria
• nádory jater a jaterní metastázy
• nádory žaludku, tlustého střeva a slinivky

Jako nepřímý následek nádorového onemocnění se ascites často vyskytuje při:

• Jaterní selhávání (hypoalbuminémie)
• Mízní nebo žilní městnání (zvýšení tlaku v portální nebo dolní duté žíle)
• Zvláštní případ: chylózní ascites (chylaskos) díky arozi velké lymfatické cévy (např. cysterna chyli)

Typické příznaky jsou:

• zvětšování objemu břicha
• porucha střevní motility
• dušnost (vysoký stav bránice, často jsou zárověň přítomny i hrudní výpotky)

Dianóza maligního ascitu je určena pomocí sonografie, punkce ascitu a analýze punktátu.

Léčebné možnosti

Léčba je prakticky vždy z paliativní indikace. Cíl je zřetelné snížení produkce ascitu. Samotná odlehčovací punkce ascitu vede již ke krátkodobému zmírnění potíží, je ale spojena s velkou ztrátou bílkovin a neměla by být tudíž často a opakována.

• diuretika (antagonisté aldosteronu): jen při portální hypertenzi jako popůrná léčba – při výskytu nádorových buněk ve výpotku je jen vzácně efektivní
• Intraperitoneální aplikace cytostatik: paliativní standardní léčba s dobrými výsledky např. u ovariálního nádoru nebo nádoru žaludku
• Peritoneovenózní shunty

Intraperitoneální chemoterapie

Adjuvantně u nádoru ovaria nebo u mezoteliomu po kompletní resekci nebo po efektivním debulkingu nádoru. Jinak vždy paliativně – velké nádorové masy nemohou být díky omezené možnosti penetrace úplně zasaženy. K tomu se ještě přidávají problémy s rovnoměrným rozdělením látky v dutině břišní díky srůstům – např. existují po podání mitaxntronu  při second-look operaci pravidleně celé areály nádoru, které nejsou modře zbarveny. Se stoupající dobou aplikace cytostatika stoupá i systémová resorpce a toxicita. Při již předešlé dobré odpovědi na cisplatinu nebo karboplatinu obsahující systémové protokoly u ovariálního karcinomu, by měla být zvolena také platinu obsahující peritoneální chemoterapie. V opačném případě je lék volby mitoxatntron.

Cisplatina: díky paralelnímu podání natriumthiosulfátu (3g/m2 i.v. bolus a poté po 6 hod 2 g/m2) docílíme snížení systémové toxicity. Díky tomu může být dávka cisplatiny intraperitonálně zvýšena až na 200 mg/m2.
5-Fluorouracil: Díka opakování aplikace každé 4 hodiny (9x, tedy celkově 36 hodin) jsou dosaženy dlouhodobě vyšší plazmatické hladiny.

Peritoneovenózní shunty

Jako paliativní opatření při jinak na léčbu refraktérním ascitu. Protože pravidelně dochází k systémovému rozsevu nádorových buněk, je třeba indikaci vždy zvážit i s ohledem na celkovou prognózu pacienta. Častá časná komplikace je disemonivaná koagulopatie díky rozšíření mediátorů z ascitu do systémového oběhu. Pozdní mechanické komplikace shuntu (ucpání ventilu nádorovými hmotami) jsou časté.

Translation : MuDr Hahn Michal

Seitenanfang