Onkologie - spezialisierte Tumortherapie

Enterální výživa v onkologii

Výskyt a význam poruch výživy

Pacienty s nádorovým onemocněním sužují často problémy s výživou. Nejtěžší formu označujeme jako kachexii. Údaje o incidenci leží mezi 30 a 90 %, podle závislosti na druhu, lokalizaci a pokročilosti nádorového onemocnění, rozšíření nádoru a protinádorové léčbě, ale také na individuální charakteristice a vnímavosti pacientů. V době určení diagnózy trpí již 50 % pacientů ztrátou hmotnosti, 16 % pacientů dokonce přes 10 % hmotnosti těla, což naplňuje kritéria závažné poruchy výživy.  Životní styl pacientů s redukovaným příjmem potravy, jednostrannou výživou a se zvýšenou potřebou živin může být již před diagnózou rakoviny příčinou nedostatečné výživy. Zvláště ohroženi jsou pacienti s chronickým nikotinismem a zvýšeným konsumem alkoholu. Mnoho faktorů, které pak v průběhu nádorového onemocnění hmotnost pacienta negativně ovlivňují, jsou přítomny často již v době určení diagnózy. Tak trpí 40 % pacientů nechutenstvím, 60 % pocity plnosti, 40 až 60 % předčasným pocitem sytosti, 46 % změnami chuti, 41 % suchostí ústní sliznice, 3 % nevolnostmi a 27 % zvracením. Během pobytu v nemocnici ztrácí 45 % pacientů více než 10 % jejich výchozí hmotnosti. Přes 80 % pacientů trpí při pokročilém onemocnění nechutenstvím, zvracením a nevolností. Ztráta hmotnosti je různá u různých druhů nádorů, ale též nelze vysledovat závislost mezi závažností poruchy výživy a velikostí, pokročilostí a stupněm diferenciace nádoru, stejně jako délkou trvání onemocnění. Ztráta hmotnosti o více než 15 % zvyšuje mortalitu, především díky zhoršení respiračních funkcí. To je hlavní faktor u kachexií podmíněné mortalitě.

Nedostatečná výživa ovlivňuje látkovou výměnu a imunitní obranu. Nedostatečně vyživovaní pacienti s nádorovým onemocnění mají vyšší procento komplikací díky poruchám hojení ran, infekcím a sepsi a trpí delšími pobyty v nemocnici.
Mortalita na nádorová onemocnění je při malnutrici o 30 % zvýšená. Nedostatečná výživa má také signifikantní vliv na kvalitu života onkologických pacientů. Je spojena s depresemi a významným snížením výkonosti pacienta a je pro pacienta samého i jeho rodinu příčinou mnoha psychických problémů. Ztráta hmotnosti jen o 5 % koreluje již signifikantně se zhoršenou kvalitou života.

Druhy a příčina nedostatečné výživy

Úbytek hmotnosti je následkem úbytku tuků a svalové masy s kompenzačním zvýšením množství extracelulární tekutiny, což může skutečný úbytek na váze maskovat.

Geneze poruch výživy u onkologických pacientů je multifaktoriální. Příčiny mohou být rozděleny do tří skupin, snížený příjem energie a živin, poruchy látkové výměny a specifické humorální a zánětlivé reakce. Snížený příjem potravy může jednak být přímo způsoben obstrukcí dutiny ústní, krční oblasti nebo v oblasti horního zažívacího traktu nebo může být způsoben nepřímo vlivem nádoru na apetit a látkovou výměnu pacienta. Zvláštní problém představuje anorexie, komplex smyptomů sestávající z nechutenství, předčasného pocitu sytosti, odporu k jídlu a změn chuti a čichu. Především v pozdním stádiu nádorového onemocnění je anorexie významná a koreluje s stavem výživy pacienta. Jako příčina anorexie bývají kromě následků léčby (nevolnost, zvracení, poškození sliznic, následky nedostatku stopových prvků (zinek) a vitamínů (vitamín B 2, kyselina listová, vitamín B 12) diskutovány též gastrointestinální poruchy (akutní a chronická poškození sliznic, poruchy motility, poruchy trávení, malabsorpce), účinky hormonů (katecholaminy, kortizol a glukagon zvýšeny, inzulin snížen, inzulinová rezistence), poruchy metabolismu (následkem zvýšené hladiny tryptofanu dochází ke zvýšení hladiny serotoninu v mozku a tím k předčasné sytosti; zvýšení hladiny laktátu), podmíněné averze (bolest, strach, cizí prostředí, nemocniční strava), účinky nádorových toxinů, nedostatek pohybu a interakce mezi cytokiny, peptidy a neurotransmitery. Další závažnou příčinou nedostatečného příjmu živina energie jsou následky protinádorové léčby. Operace v oblasti gastrointestinálního traktu mohou v závislosti na místě a rozsahu zákroku vést ke zhoršení příjmu  dostatečně energetické a dostatek živin obsahující potravy. Chemoterapie sama může být příčinou anorexie, nevolnosti a zvracení, odporu k potravinám, mukozitidy, ulcerací v oblasti žaludku a střeva, břišních bolestí, průjmu, zácpy až do obrazu ileu, poškození jedotlivých orgánů nebo druhotně i infekce a sepse. Ozařování může indukovat akutní i chronické komplikace, které zhoršují trávení a resorpci živin. Zvláště pacienti po ozáření v oblasti břicha trpí časti nevolností, zvracením a průjmem. Významný faktor pro ztrátu tukové a svalové hmoty jsou abnormality v metabolismu bílkovin, tuků i cukrů, které se odlišují od látkové výměny za hladovění a která snižují efektivitu utilizace živin. A tak přesto, že pacienti s nádorovým onemocněním mají obecně nezvýšenou energetickou potřebu (asi 1/3 pacientů je hypometabolická, cca ¼ hypermetabolická), dochází ke ztrátě hmotnosti a to z toho důvodu, že i při normální nebo snížené energetické potřebě, nedokáží pacienti příjem energie a živin přizpůsobit potřebě, jako je tomu v případě hladovění.

Výživa

Protože  je většina onkologických pacientů již v době určení diagnózy nedostatečně živena, a protože i u ostatních se může porucha výživy nečekaně objevit v kterémkoli stádiu, je vhodné integrovat do plánování léčby také otázky zabezpečení péče o výživu pacientů hned od začátku a ne až když je pacient kachektický. Kritériem hrozící hypoalimentace je příjem 60-80 % vypočtené potřeby živin po dobu více než jednoho týdne, trvající průjmy, onkologická polychemoterapie, opakované fáze lačnění kvůli diaknostice a předoperační příprava. Opatření k zajištění dostatečné výživy jsou jen podpůrné a nikoli kurativní povahy. Speciální výživa ve smyslu nádorové diety, která by nádor léčila a tím mohla nahradit specifickou protinádorovou terapii, neexistuje. Podkladem indikace a kontrolování doplňkové výživy je správné zhodnocení stavu výživy u pacienta. Velký význam má vyptání se na dřívější běžnou hmotnost pacienta, neboť cca. 50 % populace vykazuje známky nadváhy. K falešnému odhadu stavu výživy pacienta může vést i jen posuzování samotné jeho aktuální hmotnosti, protože onkologičtí pacienti často mají sníženou vlastní strukturální hmotnost provázenou zvýšeným množství tělní tekutiny a pojiva. Také otoky vzniklé v rámci léčby nádorových onemocnění mohou zakrývat ztrátu tělesné hmotnosti. Změny v koncentracích různých sérových proteinů (Albumin, prealbumin, transferin, retinol vázající protein) korelují s viscerální syntézou bílkovin a tím s tíží poruchy výživy. U pacientů s nádorovým onemocněním jsou ale tyto parametry někdy nespolehlivé, neboť je jejich výše ovlivněna reakcí akutní fáze. Významné vyšetření je denní analýza příjmu potravy s ohledem na kvantitu i kvalitu. Doplňková výživa je závislá na stavu výživy pacienta, vedlejších onemocnění, formy protinádorové léčby a klinickým stavem pacienta a musí být individuálně nastavena na charakter stravy, druh aplikace výživy a pořebu živin. Jelikož by příjem potravy měl být zabezpečen nejlépe fyziologickým a málo komplikovaným způsobem, je vhodné jak dlouho to jen lze, upřednostňovat orální výživu, která má i velký význam pro normální funkci žaludku a střev. Teprve, když orální výživa není dále možná nebo je jen nedostatečná, přicházejí ke slovu umělé formy výživy, a také zde na prvním místě výživa enterální.

Příjem energie a živin

Příjem energie a živin pacientů s nádorem je určen podle stavu výživy pacienta, druhu nádorového onemocnění, vedlejších onemocnění, protinádorové léčby a také podle klinického stavu a prognózy pacienta. Neexistují žádná pevná doporučení, co se týká optimálního příjmu energie a živin, zvláště pro výlučně umělou výživu. Základní spotřeba u pacientů s nádorovým onemocnění, kteří se mohou normálně živit, leží mezi 20 a 25 kcal tělesné hmotnosti/den. Údaje ke klidovému množství spotřebované energie kolísají mezi méně než 60 % a více než 150 % vypočítané potřeby. Přísun energie musí zohledňovat také faktor stresu a musí být přispůsoben intenzitě tělesné aktivity.  Údaje o potřebě nebílkovinných kalorií leží mezi 100 % a 200 % vypočtené základní potřeby. Byly ale také nalezeni pacienti, kteří i přes zvýšení klidového množství energii měli nezměněnou celkovou spotřebu energie. Příčinou je adaptační úbytek tělesné aktivity. V mnoha studií bylo zvýšení potřeby energie malé a leželo pouze mezi 10 a 15 %. K získání a udržení lean body mass se doporučuje denní příjem energie od 25 do 35 kcal kg/den jak pro enterální tak i pro parenterální výživu. Podklady k příjmu makro- a mikroživin tvoří nyní doporučení Německé společnosti pro zdravější výživu. Doporučení pro příjem bílkovin leží mezi 1,25 – 2,0 g bílkovin/kg/den, což odpovídá 0,2 – 0,35 g dusíku /kg/den.
Optimální poměr tuků a uhlohydrátů je sporný. Doporučován je podíl tuku více než 35 % na celkovém příjmu energie, protože pacienti s nádorovým onemocnění mají zvýšenou lipooxygenaci a to jím umožňuje i zvýšenou utilizaci dodaných tuků. Takový podíl tuků odpovídá také podílu tuku ve stravě normální populace. Nízkotučná nebo „rozumná“ výživa není cílem k zajištění výživy u onkologických pacientů. Cílem je zajištění dostatečného příjmu energie a živin, aby se přinejmenším tělesná hmotnost udržovala. Výzkum v oblasti nutritivní terapie u onkologických pacientů je nyní více zaměřen na stále lepší porozumění a metabolických změn a tím pomáhá definovat nové nutritivní režimy, které pacienta účinně podporují aniž by zvyšovali rychlost růstu nádoru (význam „nutritivní farmakologie“).  Jaký vliv může mít modifikace poměru živin a obsahu jednotlivých výživných látek  na nutriční stav pacienta a rychlost růstu nádoru, není ještě zcela určeno. Doklady o ovlinění látkové výměny a tím i ovlivnění stavu výživy popř. posílení imunitního systému onkologických pacientů se týkájí příjmu speciálních aminokyselin (arginin, glutamin), tuků a mastných kyselin (triglyceridy se středním řetezcem (MCT), n-3 nenasycené mastné kyseliny, strukturovaných lipidů (= molekuly triglyceridů, jejichž glycerinová část je s různými mastnými kyselinami esterována)) i nukleotidů jako předstupňů pro DNA a RNA. Kromě imunostimulačních účinku zvyšuje arginin také sekreci růstových hormonů a zlepšuje tak díky aktivaci syntézy kolagenu i hojení ran. Glutaminu, pro rychle rostoucí tkáně esenciální aminokyselině, se připisují především trofické účinky na sliznici střeva a tím se stává i zodpovědným za udržení integrity střeva a zabránění bakteriální adherence a translokace.
Tři publikované metaanalýzy naznačují, že imunodieta snižuje počet infekčních komplikací a dobu pobytu v nemocnici také u onkologických pacientů po operacích na gastrointestinálním traktu, i když ne jejich celkovou mortalitu. Již bylo zmíněno doporučení, že podíl tuků na výživě onkologických pacientů ma převyšovat 35 % celkové energie, protože maligní nádory utillzují ke krytí svých energetických potřeb převážně glukózu a tím bývá i látková výměna pacientů s malignitou nastavena více na spalování tuků. Zatímco nové studie nepotvrdily předpokládanou výhodu tuků se středním řetezcem (MCT = antiproteolytický, anabolický a v experimentech na zvířatech také růst nádoru a metastáz snižující účinek) oproti tukům s dlouhým řetezcem (LCT), jsou výsledky podávání rybího oleje (= bohatý zvláště na n-3 nenasycené mastné kyseliny) mnohem slibnější.

Literatura

1. Argiles JM,SH Meijsing,J Pallares-Trujillo, X.Guirao,FJ Löpez-Soriano: Cancer cachexia: a therapeutic approach. Med. Res. Rev. 21 (1)(2001)83 -101
2. Barber MD,JA Ross,AC Voss, MJ Tisdale, KCH Fearon: The effect of an nutritional supplement enriches with fish oil an weight-loss in patients with pancreatic cancer. B. J. Cancer 81 (1)(1999) 80 - 86
3. Barber MD, JA Ross,T.Preston, A.Shenkin, KI-IC Fearon:Fish oil enriched nutritional supplement attenuets progression of the acute-phase response in weight - losing patients with advanced pancreatic cancer. J.Nutrition 129 (1999)1120 - 1125
4. Barber MD,DC McMillan,T.Preston, JA Ross, KCH Fearon:Metabolic respon-ses to feeding in weight-losing pancreatic cancer patients and its modulation by a fishoil-enriched nutritional supplement. Clinical Science 98 (2000) 389 - 399
5. Barber MD,JA Ross,KCH Fearon: Disordered metabolic response with cancer and its management. World J. Surgery 24(2000) 681 - 689
6. Barber MD.Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 17 (2001) 751-755
7. Beale JB,DJ Bryg,DJ Bihari: Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of clinical outcome. Crit. Care Med. 27(12)(1999) 2799 - 2803
8. Biesalski HK,G Zürcher,K Hofele: Gesund und bewußt essen bei Krebs. TRIAS Verlag Stuttgart 1998
9. Bozetti F, C Gavazzi, L Mariani, F Grippa: Artificial nutrition in cancer patients: which route, what composition? World J. Surg. 23(6)(1999)577 - 583
10. Bürger B, G Ollenschläger: Ernährungsberatung des Tumorpatienten. Akt. Ernähr.Med. 17 (1992) 293 - 299
11. DACH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1. Auflage 2000 Umschau Braus GmbH, Verlagsgesellschaft, Frankfurt / Main
12. De Wys W, C Begg, PhT Levin, PR Brand, JM Bennett, JR Bertino, MH Cohen, HO Douglass, PF Engstrom et al.: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.. Am J. Med. 69 (1980) 491 - 497
13. Espat NJ, LL Moldawer, EM Copeland:Cytokine - mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachetic cancer patients. J. of Surg. Oncol. 58 (1995) 77 - 827
14. Fearon KCH, MD Barber,AGW Moses:The cancer cachexia syndrom. Surgical Oncol. Clinics of North America 10(1) (2001) 109 - 126
15. Fürst P.,KS Kuhn. Fish-oil emulsions: what benefits can they bring? ~ Clinical Nutrition 19(1) (2000) 7 -14
16. Haas O, D Schmalöerg, M Gerlein, A. Kübler, E Holm: Bilanzierte Diät mit ho-hem Fettgehalt versus Normalkost bei Patienten mit gastrointestinalen Karzi-nomen. Eine prospektive, randomisierte Studie. Akt. Ernähr. Med. 20 (1995)
17. Heyland D, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrion become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 286 (8) (2001) 944-953
18. Heys SD, LG. Walker, 1 Schmith, V Eremin: Enteral nutritional supplementa-tion with key nutrients in patients with critical illness and cancer. A Meta-analysis of randomized controlled clinical trials (Review). Annals of Surgery 229(4) (1999) 467 - 477
19. Inui A: Cancer Anorexia - Cancer Syndrom: Are neuropeptides the key? Cancer Research 59 (1999) 4493 - 4501
20. Körber J, S Pricelius, M Heidrich, MJ Müller: Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patient with normal body weight. Eur J. Clin. Nutrition 53 (1999) 740 - 745
21. Löser Chr, Keymling M: Praxis der enteralen Ernährung. Indikatoren - Technik-Nachsorge. Thieme Verlag. 2001
22. Nitenberg F, B. Raynard: Nutritional support of the cancer patient: issues an dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137 -168
23. Ottery FD: Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 12 (1) (1996) 15 -19
24. Ovesen L, J Hannibal, EL Mortensen: The interrelationship of weight loss dietary intake and quality of life in ambulatory patients with cancer of the Jung, breast and ovary. Nutrition and Cancer 19 (1993) 159 -167
25. Tisdale,M.J: Wasting in Cancer: J Nutr. 129 (1999) 243S - 246S
26. Tisdale MJ: Protein loss in cancer cachexia. Science 289 (2000) 2293 - 2294

Translation : MuDr Hahn Michal

Seitenanfang